Formulaire pour devenir membre de Rétina Québec – Retina Quebec : Vaincre la retinite pigmentaire

Voulez-vous devenir membre de Rétina Québec *

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Habitez-vous au Québec ? *

Dans quelle ville/région ? *

Êtes-vous.... *

Une personne atteinte de la RP
Un membre de la famille
Un proche aidant
Un bénévole

Avez-vous reçu un diagnostic de la Rétinite Pigmentaire ? *

Connaissez-vous votre gène défectueux, si oui lequel ?

À quel niveau ce situe la maladie ? *

Pas encore au stade de basse vision (+60°)
Basse vision (entre 60° et 20°)
Handicapée visuelle - basse vision (-20°)
Cécitée
Je n'ai pas la maladie, je soutien un membre

Utilisez-vous la canne blanche

Oui
Non
J'hésite encore

Êtes-vous suivi... *

Par un centre de réadaptation visuel
Par un spécialiste de la rétine
Par un spécialiste de la génétique
Par un spécialiste de la génétique
Pour un soutien psychologique
Un organisme de soutien à l'emploi

Vous pouvez cocher plus d'une case.

Quels sont les services que vous aimeriez avoir ? *

Vous pouvez cocher plus d'une case.

Souhaitez-vous vous impliquer auprès de l'organisme ? Si Oui, comment et quel est votre champ de compétence?

Il n'est pas obligatoire de s'impliquer, mais si vous souhaitez le faire, il nous fera plaisir d'accepter votre support.

Acceptez-vous le présent règlement intérieur de l'organisme ? *

Oui

Lire le réglement intérieur de Rétina Québec.

Je consens à payer un montant de 5 $ de cotisation annuelle afin de devenir membre de Rétina Québec dans les dix (10) jours suivants mon inscription. *

Oui

Vous pouvez envoyer votre paiement de cotisation annuelle via Interac en utilisant le courriel suivant : cotisation@retinaquebec.org.
Question : cotisation Réponse : 2021
Si vous désirez faire don d'un montant supplémentaire, n'hésitez pas à l'ajouter et MERCI pour votre soutien.

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